Le secteur à tarif opposable ou secteur 1

Si vous vous installez en qualité de médecin conventionné en secteur 1, vous êtes tenu de respecter les tarifs conventionnels (sauf hypothèses citées ci-dessus: DE, DA ou DP). Vos patients seront remboursés sur la base de ces tarifs opposables.

Vous conservez également la faculté de fixer librement vos honoraires pour les actes non remboursés par l’assurance maladie obligatoire et qui par définition n’ont pas été tarifés par les organismes payeurs.

Quant aux avantages sociaux du secteur 1, à compter de l’entrée en vigueur de la nouvelle Convention, soit le 12 février 2005, le taux de prise en charge des cotisations sociales des médecins spécialistes du secteur 1 a été modifié et aligné sur celui des médecins généralistes du secteur 1.

La nouvelle convention prévoit un taux identique de prise en charge des cotisations d’assurance maladie pour les médecins généralistes et spécialistes du secteur 1, soit 9,7%. Cette participation est assise sur le montant du revenu net de dépassements d’honoraires.
Pour les médecins généralistes du secteur 1 ce taux reste inchangé.

Le secteur à honoraires libres ou secteur 2

Si vous vous installez en qualité de médecin conventionné en secteur 2, vous pouvez appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels. Vos patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels.

Peuvent être autorisés à exercer en secteur 2, les médecins qui à la date d’entrée en vigueur de la Convention (11 février 2005), s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres suivants acquis dans les établissements publics, ou au sein de la Faculté Libre de Médecine de Lille ou de titres équivalents acquis dans les établissements privés participant au service public hospitalier ou acquis au sein de l’Union Européenne et de la confédération Helvétique:

• ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux
• ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n’appartenant pas à un CHU
• ancien assistant des hôpitaux spécialisés
• praticien hospitalier temps plein dont le statut relève du décret n°84-131 du 24 février 1984
• praticien hospitalier temps partiel comptant au minimum 5 années d’exercice dans ces fonctions et relevant du décret 84-131 du 24 février 1984

Pour bénéficier du droit d’appliquer des honoraires différents, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral:
- déclarer à la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation de son cabinet principal sa volonté de bénéficier du droit de pratiquer des honoraires différents
- informer par écrit simultanément l’URSSAF dont il dépend de sa décision
- indiquer dans les mêmes conditions le régime d’assurance maladie dont il souhaite relever: régime général ou régime social des indépendants (RSI).
En l’absence de déclaration expresse, le praticien est réputé conventionné en secteur à honoraires opposables.

Le médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents peut revenir sur son choix à tout moment et opter pour le secteur à honoraires opposables pour la durée de la convention. Dans ce cas, il en informe la caisse primaire du lieu d’implantation de son cabinet principal.

Ces praticiens sont cependant tenus au respect des tarifs opposables pour leurs patients bénéficiaires de la CMU-complémentaire.

Concernant les avantages sociaux, les médecins du secteur II qui adhèrent à l’option de coordination ouverte au 1er juillet 2005 pourront bénéficier d’une prise en charge par les CPAM d’une partie de leurs cotisations sociales:
- sur la part d’activité en tarifs opposables (parcours de soins): 0,11%
- sur la part d’activité restante: 9,81% (0,11% + 9 ,7% part non prise en charge par la Sécurité Sociale)
Le médecin qui adhère à cette option s’engage à remplir certaines conditions tarifaires. La participation des CPAM au financement des cotisations sociales dues par le praticien sera limitée à la part d’activité facturée en tarifs opposables.

Les médecins du secteur II n’adhérant pas à l’option de coordination ouverte au 1er juillet 2005: 9,81% du revenu (0,11% + 9 ,7% part non prise en charge par la Sécurité Sociale)

Période de référence: du 1er mai de l’année conventionnelle au 30 avril de l’année conventionnelle suivante.

Exercice hors du champ conventionnel

Un médecin libéral peut choisir d'exercer en dehors du champ conventionnel. Dans ce cas, il fixe librement ses honoraires avec tact et mesure et supporte l'intégralité de ses cotisations sociales.
La prise en charge de ses actes par l'Assurance maladie s'effectue sur la base des tarifs d'autorité conformément à l'Article L162-5-10, varie pour un généraliste de 0,49 à 0,61 euros et pour un spécialiste de 0,98 euros à 1,22 euros.
La prise en charge étant insignifiante, il faut être certain de pouvoir constituer une clientèle en exerçant hors convention.
Dans tous les cas, les médecins sont tenus d’informer les patients de leur situation au regard de la convention.
En guise de conclusion, le principe reste les tarifs opposables sauf dans les cas limitativement énumérés par la convention:

• le dépassement exceptionnel (DE): en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade.
• le dépassement autorisé plafonné (DA) pour les soins non coordonnés. Celui-ci ne peut se cumuler avec un DE.
• le droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en étaient titulaires précédemment.
• honoraires différents pour les médecins autorisés à les pratiquer avant l’entrée en vigueur de la convention (secteur II).

Dans tous ces cas de dépassements autorisés, le médecin doit fixer ses honoraires avec tact et mesure, conformément à l’article 53 du Code de déontologie médicale.