Le parcours de soins coordonnés
Auteur : Isabelle VISCONTINI - Mis à jour le 04/05/2012
Auteur : Isabelle VISCONTINI - Mis à jour le 04/05/2012
Le choix de son médecin traitant appartient à l'assuré ou son ayant droit de plus de 16 ans qui a la possibilité de vous désigner en tant que tel aux caisses d'Assurance Maladie après votre accord.
A noter que le patient pourra librement et à tout moment changer de médecin traitant et sans avoir besoin de se justifier.
Le patient pourra néanmoins continuer à consulter directement les médecins relevant de certaines spécialités.
Cette option à adhésion individuelle volontaire est ouverte pendant 5 ans aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes exerçant en secteur 2 et aux titulaires d'un droit permanent à dépassement. Elle peut être dénoncée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception sous réserve de respecter un préavis de trois mois.
Pour les actes cliniques, le médecin dans le cadre de cette option doit appliquer les tarifs opposables (secteur 1)
Pour les actes techniques, les dépassements sont autorisés dès lors qu'ils sont fixés avec « tact et mesure » dans la limite d'un plafond conventionnel fixé à 15 % des tarifs opposables.
Cette activité aux tarifs conventionnés doit représenter un minimum de 30 % de l'activité globale du spécialiste.
Par ailleurs, dans le cadre de cette option, le médecin a, en contrepartie, la possibilité de coter la majoration de coordination en accès coordonné ou spécifique pour les soins répétés.
L'Assurance maladie prendra en outre en charge une partie des cotisations sociales du praticien adhérant sur la part de l'activité facturée aux tarifs opposables.
Le médecin correspondant est le spécialiste vers lequel se dirigera un patient respectant le parcours de soins coordonnés après avoir été orienté par son médecin traitant.
Deux cas de figures peuvent se présenter:
l’avis ponctuel (ou avis d’expert) du médecin spécialiste ouvre droit à la possibilité de coter la consultation en C2 ou C2,5 (pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues) à la condition que le médecin soit conventionné (secteur 1 ou 2) et qu’il n’ait pas reçu le patient dans le semestre précédant la consultation.
le médecin correspondant conventionné secteur 1, généraliste ou spécialiste, consulté pour des soins itératifs bénéfice d’une majoration de coordination applicable à la consultation.
Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes spécifiques peuvent être consultés sans recours préalable à un médecin traitant:
- les gynécologues, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques comprenant des actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des grossesses, l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse;
- les ophtalmologues, pour les troubles de la réfraction oculaire, les actes de dépistage et de suivi du glaucome;
- les psychiatres et neuropsychiatres, pour les soins de psychiatrie aux patients de moins de 26 ans;
- les stomatologistes, pour les soins de prévention bucco-dentaire, les soins conservateurs, les soins chirurgicaux, les soins de prothèse dentaire, les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.
Peuvent être médecin traitant:
Le médecin traitant est chargé d'assurer le premier recours aux soins et d'orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés.
Des exceptions sont prévues en cas d'absence du médecin, d'urgence et de déplacement de l'assuré.
Le médecin traitant est également chargé d'établir le dossier administratif des patients souffrant d'une affection longue durée (ALD): dossier en vue de la reconnaissance de l'ALD par la Sécurité Sociale, Protocole de soins… A ce titre, le médecin traitant perçoit une rémunération forfaitaire de 40 euros par an et par patient.
